Tratamento do TAG: O Que Dizem as Diretrizes Brasileiras de Psiquiatria

Em 2024, a Associação Brasileira de Psiquiatria publicou diretrizes específicas para o tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) no contexto brasileiro — o primeiro documento desse tipo desde 2008. O guia, publicado no Brazilian Journal of Psychiatry, avaliou sistematicamente as evidências disponíveis sobre farmacoterapia e psicoterapia, classificando cada intervenção por nível de evidência segundo os critérios do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.

Este texto resume as principais recomendações do documento, organizadas por tipo de tratamento e por faixa etária.

Por Que Diretrizes Brasileiras Importam

Diretrizes internacionais — como as do NICE, do Reino Unido, ou as canadenses — são produzidas em contextos com realidades distintas: disponibilidade de medicamentos, acesso a psicoterapia, custo do tratamento e perfil da população diferem significativamente do Brasil.

O TAG afeta 9,3% da população brasileira — mais de 18 milhões de pessoas, a maior prevalência registrada entre os países avaliados pela Organização Mundial da Saúde. Ter recomendações elaboradas por especialistas brasileiros, com atenção às intervenções disponíveis no país, tem implicação direta na prática clínica.

Como Interpretar os Níveis de Evidência

As recomendações das diretrizes são classificadas em níveis de 1 a 5, onde:

Nível 1 — Evidência proveniente de revisões sistemáticas ou meta-análises de ensaios clínicos randomizados. É o nível mais robusto.

Nível 2 — Evidência de pelo menos um ensaio clínico randomizado bem conduzido.

Nível 3 — Evidência de estudos sem randomização, como estudos de coorte ou caso-controle.

Nível 5 — Opinião de especialistas ou evidências indiretas.

Nas seções a seguir, cada recomendação é apresentada com seu respectivo nível de evidência.

Tratamento Farmacológico do TAG: Primeira Linha

Antidepressivos ISRSs e IRSNs

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs) são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento do TAG em adultos, com o melhor perfil entre eficácia e tolerabilidade.

ISRSs com nível 1 de evidência em adultos:

IRSNs com nível 1 de evidência em adultos:

Entre esses, duloxetina e escitalopram apresentaram os maiores tamanhos de efeito nas análises comparativas. A duloxetina, além da ação ansiolítica, também é eficaz em sintomas de dor crônica e musculoesquelética — o que pode ser relevante em pacientes com queixas somáticas associadas ao TAG.

O início do tratamento com ISRSs e IRSNs deve ser feito com doses baixas, com progressão gradual. Os efeitos colaterais mais comuns no início — náuseas, tontura, inquietação — tendem a diminuir ou desaparecer após o primeiro mês de uso. O efeito ansiolítico costuma ser percebido entre 2 e 4 semanas após atingir a dose terapêutica.

Tratamento Farmacológico do TAG: Outras Opções

Pregabalina

A pregabalina tem nível 1 de evidência para adultos com TAG, com doses entre 75 e 600 mg/dia. Uma vantagem em relação aos antidepressivos é o início de ação mais rápido. Os efeitos colaterais mais frequentes incluem sonolência, tontura e ataxia — e o uso requer atenção especial em pacientes com histórico de uso de substâncias e naqueles com comprometimento renal.

Um dado clínico relevante destacado pelas diretrizes: a pregabalina pode ser uma opção para auxiliar na retirada gradual de benzodiazepínicos em pacientes que fazem uso crônico.

Quetiapina XR

A quetiapina de liberação prolongada tem nível 1 de evidência como monoterapia para o TAG em adultos, com doses entre 50 e 300 mg/dia. É particularmente considerada em casos com comorbidade de transtorno de humor. Os efeitos colaterais — sedação, ganho de peso, disfunção metabólica — precisam ser ponderados na decisão de prescrição, especialmente no longo prazo.

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos têm nível 1 de evidência para o TAG em adultos, com eficácia documentada especialmente nas primeiras semanas de tratamento. São indicados principalmente como suporte no início do uso de ISRSs ou IRSNs, enquanto o efeito ansiolítico desses medicamentos ainda não se estabeleceu — geralmente as primeiras 2 a 4 semanas.

O uso prolongado de benzodiazepínicos traz riscos que as diretrizes enfatizam: dependência, tolerância, prejuízo cognitivo e motor, e síndrome de abstinência na retirada. Como o TAG é uma condição crônica, o risco de uso continuado é relevante e deve ser avaliado individualmente. Não existe na literatura uma recomendação de dose mínima ou máxima para o uso em TAG — a decisão é clínica, compartilhada entre médico e paciente.

Imipramina

A imipramina, antidepressivo tricíclico, tem nível 3 de evidência para adultos. Apesar da eficácia documentada — com vantagem sobre benzodiazepínicos nos sintomas psíquicos da ansiedade — seu perfil de efeitos colaterais é mais pesado e a margem de segurança em superdosagem é menor. É considerada em situações onde outras opções não estão disponíveis ou não foram toleradas.

Tratamento Farmacológico por Faixa Etária

Crianças e Adolescentes

As diretrizes identificaram evidências para as seguintes opções nessa faixa etária:

Um dado relevante para essa faixa etária: estudos indicam que a combinação de sertralina com TCC produziu redução significativamente maior dos sintomas do que cada tratamento isolado.

Idosos

Em adultos mais velhos, as evidências são de nível 3 para a maioria dos medicamentos — em parte pela escassez de estudos específicos nessa população. Sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, duloxetina e venlafaxina foram avaliados. A recomendação prática das diretrizes é iniciar com doses mais baixas, progredir gradualmente e estar atento a interações medicamentosas e efeitos colaterais amplificados nessa faixa etária.

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Duração do Tratamento Farmacológico

As diretrizes recomendam que o tratamento farmacológico seja mantido por pelo menos 12 meses após a remissão dos sintomas. Estudos de prevenção de recaída consistentemente demonstram que manter o tratamento ativo é significativamente mais benéfico do que substituí-lo por placebo após a remissão.

A descontinuação deve ser feita com redução gradual da dose ao longo de pelo menos 2 semanas, para minimizar sintomas de retirada — que incluem cefaleia, náuseas, sudorese e hiperativação. Esses sintomas são mais intensos com a venlafaxina do que com os demais antidepressivos.

Dado o caráter crônico do TAG, alguns pacientes podem necessitar de tratamento farmacológico por períodos superiores a 1 ano. Essa decisão é individualizada com base na frequência de recaídas, na gravidade dos episódios anteriores e na resposta ao tratamento.

Psicoterapia para o TAG: Recomendações das Diretrizes Brasileiras

TCC Individual

A TCC individual tem nível 1 de evidência para adultos, crianças, adolescentes e idosos com TAG — a classificação mais robusta disponível. É considerada mais eficaz do que psicoterapia psicodinâmica e de apoio nos estudos comparativos diretos.

Outras Abordagens com Evidência

As diretrizes atribuem nível 2 de evidência para:

A TCC por internet (iCBT) tem nível 3 de evidência — com ressalva de que os estudos disponíveis são mais limitados metodologicamente.

Duração da Psicoterapia

A duração média das intervenções psicoterapêuticas com resposta documentada nos estudos incluídos nas diretrizes foi de 8 a 12 semanas. As diretrizes ressaltam, porém, que não há na literatura uma recomendação consolidada sobre a frequência e duração mínimas necessárias para cada abordagem. Dado o caráter crônico do TAG, a duração do tratamento deve ser individualizada.

Tratamento Combinado: Farmacoterapia e Psicoterapia

Os dados sobre terapia combinada para o TAG ainda são escassos — as diretrizes identificaram apenas um ensaio clínico randomizado comparando combinação de TCC com venlafaxina XR versus venlafaxina em monoterapia, sem diferença significativa entre os grupos.

Apesar dessa limitação na evidência direta, as diretrizes reconhecem que análises de rede de meta-análise indicam que a maioria das intervenções farmacológicas apresenta tamanhos de efeito maiores do que as intervenções psicológicas, e que estas, por sua vez, apresentam tamanhos de efeito maiores do que intervenções de autoajuda. A decisão sobre combinar ou não as abordagens é tomada clinicamente, considerando a gravidade do quadro, a resposta a tratamentos anteriores e as preferências do paciente.

Perspectivas: Tratamentos em Investigação

As diretrizes apresentam algumas abordagens com evidências ainda em desenvolvimento:

Neuroestimulação: uma meta-análise com 61 participantes encontrou eficácia da estimulação magnética transcraniana para o TAG (nível 2 de evidência para adultos). O número de estudos ainda é pequeno para uma recomendação de uso rotineiro.

Exercício físico: uma meta-análise com 13.574 participantes demonstrou que o exercício reduz os sintomas do TAG. Programas de exercício, amplamente acessíveis e sem efeitos colaterais, podem ser considerados como complemento ao tratamento principal (nível 5 de evidência).

Mindfulness: abordagem promissora, mas com heterogeneidade metodológica nos estudos disponíveis. As diretrizes não fazem recomendação formal por insuficiência de evidências neste momento.

TAG Resistente ao Tratamento

Um número crescente de estudos tem avaliado o TAG que não responde adequadamente às intervenções de primeira linha. As diretrizes identificaram evidências para o uso de risperidona e olanzapina como tratamentos adjuvantes — associados a ISRSs, IRSNs ou benzodiazepínicos — em casos resistentes. Dado o número limitado de estudos e os tamanhos de efeito modestos, as diretrizes não atribuem um nível de evidência formal para essa indicação, recomendando que a decisão seja individualizada pelo psiquiatra.

Perguntas Frequentes Sobre o Tratamento do TAG

Qual o melhor remédio para ansiedade generalizada segundo as diretrizes brasileiras?

As diretrizes da ABP indicam escitalopram, sertralina, paroxetina, duloxetina e venlafaxina XR como medicamentos de primeira linha, com nível 1 de evidência para adultos. Duloxetina e escitalopram apresentaram os maiores tamanhos de efeito nas análises comparativas. A escolha entre eles considera o perfil de efeitos colaterais, as comorbidades e as características de cada paciente.

Por quanto tempo preciso tomar medicação para o TAG?

As diretrizes recomendam manutenção do tratamento por pelo menos 12 meses após a remissão dos sintomas. Para pacientes com histórico de múltiplas recaídas ou quadros mais graves, o tratamento pode ser necessário por períodos mais longos. A descontinuação deve ser sempre gradual e orientada pelo médico.

Posso tratar o TAG só com psicoterapia, sem medicação?

Sim, em muitos casos. A TCC individual tem nível 1 de evidência e é recomendada para adultos de todas as faixas etárias. Para quadros leves a moderados sem comorbidades significativas, a psicoterapia pode ser a abordagem inicial. Em quadros moderados a graves, a combinação com farmacoterapia costuma produzir resultados mais robustos.

Benzodiazepínico pode ser usado no tratamento do TAG?

Tem indicação para uso a curto prazo, especialmente nas primeiras semanas de tratamento com antidepressivos, enquanto o efeito ansiolítico desses medicamentos não se estabeleceu. O uso prolongado está associado a risco de dependência, prejuízo cognitivo e dificuldade de retirada — riscos que precisam ser ponderados, especialmente no TAG, que é uma condição crônica.

O tratamento do TAG é diferente para crianças, adultos e idosos?

Sim. As opções com maior nível de evidência variam por faixa etária, assim como as doses recomendadas e os cuidados necessários. Em idosos, por exemplo, as doses são iniciadas mais baixas e a progressão é mais lenta, com atenção especial a interações medicamentosas. A avaliação individualizada é essencial em qualquer faixa etária.

Conclusão

As diretrizes brasileiras de 2024 para o tratamento do TAG confirmam escitalopram, sertralina, paroxetina, duloxetina e venlafaxina XR como medicamentos de primeira linha em adultos, todos com nível 1 de evidência. A pregabalina e a quetiapina XR também têm nível 1 e representam opções válidas em situações específicas. Os benzodiazepínicos têm indicação para uso a curto prazo, com uso prolongado associado a riscos que precisam ser considerados.

Na psicoterapia, a TCC individual mantém nível 1 de evidência para todas as faixas etárias. O tratamento combinado — farmacoterapia e psicoterapia — tem pouca evidência direta para o TAG especificamente, mas é amplamente utilizado na prática clínica com base no raciocínio clínico e na experiência acumulada.

A definição do tratamento mais adequado depende de uma avaliação individualizada que considere a gravidade dos sintomas, a faixa etária, as comorbidades e o contexto de vida de cada paciente.